מדיקליזציה, יאטרוגנזיס והשפריץ של הקנאביס

מהי ‘מדיקליזציה’, מדוע במשרד הבריאות מתעקשים ש’קנאביס הוא לא תרופה’ למרות שניתן כטיפול רפואי לכל דבר, האם ייתכן שרופאים גורמים נזק לחולים באישור המשרד הממשלתי האחראי על בריאות הציבור ולמה שפריץ של קנאביס עם אלכוהול המיוצר על ידי חברת תרופות הוא בסדר ושפריץ של קנאביס ישראלי לא?

מאת: צחי קליין, ד”ר דניאל מישורי

אחרי שבחן את הנושא במאמר כאן במגזין בשנת 2013, חוזר במאי הסרטים צחי קליין לשאלה ‘מהי תרופה ולמה קנאביס הוא לא’, במאמר חדש שכתב יחד עם ד”ר דניאל מישורי ופורסם החודש בגליון ספטמבר של עלון הביו-אתיקה של המכללה האקדמית צפת.

מהי תרופה?

הוויכוחים סביב מעמד הקנאביס בכלל וקנאביס לשימוש רפואי בפרט נמשכים בחו”ל ובישראל. מתנגדי הקנאביס רואים בו סם מסוכן, שהחברה צריכה להגביל, גם באמצעות החוק הפלילי; תומכי הקנאביס, לעומת זאת, מתייחסים אליו כחומר לא מסוכן, וכתרופה מסורתית ואפקטיבית שיכולותיה רק מתחילות להיחקר.

בתווך נמצא משרד הבריאות, שמתיימר להציג מדיניות מאוזנת ורציונאלית. עד שהמחוקק יחליט על ליגליזציה, או לפחות דה-קרימינליזציה, כהצעות החוק שנידונו לאחרונה, ועד שיצטברו עדויות מחקריות, משרד הבריאות מסתפק לכאורה ב”הסדרה”.

בפועל הסדרה זו מערימה קשיים רבים על הנזקקים לקנאביס, ומרחיקה אותו מהישג ידם של רבים, כולל כאלה שיכולים היו להיטיב רפואית את מצבם. מבין הקשיים הנפוצים: מחסור ברופאים שרשאים להמליץ על קנאביס; מגבלות על ההתוויות המאפשרות שימוש בקנאביס; הגבלת המינונים למקבלי הרישיונות; זמן עיבוד בירוקרטי ארוך ומפרך להשגת רישיון (למעט חולים אונקולוגיים); זמן עיבוד בירוקרטי ארוך לחידוש הרישיון; קשיים בירוקרטיים בהגשת טפסי הרישיונות, ועוד מגבלות על מינון, על מעבר בין ספקים שונים, על שינוע התרופה ועל מקום השימוש. כמו כן, משרד הבריאות מחולל בפועל תהליכי הפרטה המפנים אלפי מטופלים נזקקים למספר קטן של רופאים, לרוב בהליך פרטי ויקר.

כפי שאמרנו בעבר, עצם החשדנות מובילה למדיניות “הסדרה” הפוגעת בתשתית הבסיסית ביותר של האתיקה הרפואית בישראל, החל ממעמד הרופא, שכפוף לתהליכי אישור שבינם לבין שיקול-דעת רפואי אין ולא כלום, וכלה במטופלים שנדרשים לעבור טיפולים “קונבנציונליים” מיותרים, על תופעות הלוואי שעלולות להיות כרוכות בהם, כתנאי לקבלת הטיפול בקנאביס, וזאת תוך פגיעה קשה בכבודם וברווחתם כבני אדם וכמטופלים במערכת הבריאות.

לעניין הטיפולים המיותרים, לאחרונה התפרסם דו”ח חדש של מחלקת המחקר של הכנסת לפיו בשנתיים האחרונות חלה עלייה של כ-30 אחוזים בשימוש בתרופות אופיאטיות (תרופות מרשם נרקוטיות לשיכוך כאבים), וכי אלפי ישראלים מכורים להן. כזכור, כיום משרד הבריאות מחייב מטופלי כאב למצות במשך כשנה טיפול “קונבנציונלי” בכאב, שמשמעו תרופות אופיאטיות, לפני שתישקל האפשרות לתת להם רישיון לקנאביס רפואי.

האם ייתכן שהנחיות משרד הבריאות מעודדות התמכרות לאופיאטים, רק בשל החשש מהקנאביס, שאינו רעיל וגם כמעט אינו ממכר? במקרה זה, מצוי ליקוי קשה בשיקול הדעת של משרד הבריאות, ליקוי שייתכן שניזון מהצביעות שבאזהרות מפני הקנאביס, ללא ההכרה בכך שתחליפיו רעילים וממכרים יותר.

דוגמה נגדית בולטת היא ארה”ב, שבה בעקבות לגליזציית הקנאביס חלה צניחה בהתמכרות למשככי כאבים אופיאטיים וירידה של עשרות אחוזים באשפוזים עקב התמכרויות לאופיאטים, שתופעות הלוואי שלהן כוללות התמכרות ושיעור תמותה גבוה.

במקביל, לא נצפו עליה באשפוזים עקב שימוש בקנאביס, וזאת למרות שכיום למעלה ממחצית תושבי ארה”ב ב-28 מדינות יכולים להשתמש בקנאביס רפואי (ללא המגבלות הדרקוניות ודרך החתחתים שמאפיינת את “ההסדרה” בישראל), ובחלק מהמדינות הונהגה ליגליזציה מלאה. נתונים אלה אמורים היו לגרום לשנות את מדיניות משרד הבריאות, ולהנגיש את הקנאביס לכל מטופל.

אחת הפגיעות האתיות החמורות, בהן אנו נתקלים שוב ושוב, הוא היחס המזלזל ב-אמת המדעית והמקצועית. בכירים בממסד הבריאות, כולל באגודות מקצועיות של רופאים, מפריזים ללא סימוכין במחקר בסיכונים-לכאורה שבקנאביס, וממעיטים בערך המחקרים שמצביעים על התועלת שבקנאביס, וממעיטים גם בערכן של עדויות רופאים ושל מטופלים. אחד הביטויים לכך היא ההכחשה הנמרצת שהקנאביס יכול לסייע למטופלים, להיחשב כ”תרופה”.

משרד הבריאות, למשל, מתעקש בכל הפרסומים בנושא לציין ש”קנאביס רפואי אינו תרופה”. כך למשל, בנוהל 106 של משרד הבריאות (רישיונות לשימוש בקנביס, יולי 2015), נאמר:

“קנביס אינו תרופה ,אינו רשום כתרופה ויעילותו ובטיחותו בשימוש למטרות רפואיות טרם הוכחו. יחד עם זאת קיימות עדויות לכך שקנביס עשוי לסייע לחולים הסובלים ממצבים רפואיים מסוימים ולהקל על סבלם. על כן ממשלת ישראל ומשרד הבריאות רואים יעד חשוב בהסדרת הגידול, הייצור, האריזה, ההפצה והניפוק של קנביס לשימוש רפואי באופן הדומה ככל הניתן לנוהג והקיים ביחס לתכשירים רפואיים (תרופות)”

הפלפול של משרד הבריאות, לפיו יש חומר שמסייע לחולים במצבים רפואיים מסוימים, אבל הוא אינו “תרופה” משונה, בלשון המעטה. לפי וויקיפדיה, “תרופה …היא חומר כימי או ביולוגי פעיל, בודד או כחלק מתרכובת של חומרים, המשמש לטיפול, ריפוי, מניעה של מחלות.”

לפי הגדרת ה-FDA האמריקאי:

A drug is defined as…A substance intended for use in the diagnosis, cure, mitigation, treatment, or prevention of disease.

לפי הגדרות אלה, קנאביס הוא תרופה, המשמשת להקלה על סימפטומים וטיפול במצבים רפואיים שונים. הסדרת השימוש בקנאביס הייתה אמורה להיות פשוטה ככל שניתן, ככל שההליכים מאפשרים לגבי תרופות מסוגים שונים (תרופות הנזקקות למרשם, ללא מרשם, וכו’), במסגרת הליך שלרוב מתחיל ובדרך-כלל גם נגמר (למעט כשעולות שאלות כלכליות) ברופא המטפל ובמתן מרשם. מדוע אפוא דינו של הקנאביס הוא אחר?

עובדה זו קשורה, לפחות בחלקה, להטיה בהגדרות של הממסד המדעי ביחס לשאלה מהי תרופה. לפי הטיה זו, “תרופה” היא רק חומר שעבר תהליכי אישור של “תרופה”, נניח ב-FDA האמריקאי. תהליכי אישור אלה שעולים כיום כ-800 מיליון דולר אמריקאי בממוצע, הם מופרטים ועלויותיהם מועמסות על חברות התרופות. לכן רק חברות פארמה גדולות, המעוניינות בפטנט, מסוגלות ומעוניינות לממן תהליכים כאמור. לכן, כל ריפוי טבעי אינו נחשב ל”תרופה”, וכך גם הקנאביס.

סטיבקס: קנאביס שנחשב לתרופה

הדוגמה המובהקת להבחנה לפי משרד הבריאות בין הקנאביס, ש”אינו רשום כתרופה ויעילותו ובטיחותו בשימוש למטרות רפואיות טרם הוכחו”, לבין תרופה “אמיתית” היא סטיבקס (Sativex).

סטיבקס רשומה כתרופה בישראל. לפי דף התרופה, כפי שמפיץ משרד הבריאות, סטיבקס מותווית “…כטיפול להקלת תסמינים בחולים עם נוקשות שרירים ( ספסטיות ) ברמה בינונית עד קשה בשל טרשת נפוצה ,שלא מגיבים במידה מספקת לטיפולים אחרים ומציגים שיפור קליני בתסמינים של ספסטיות בזמן טיפול ניסיון ראשוני (האורך 4 שבועות). סטיבקס משמש כטיפול נוסף להקלת תסמינים של כאב נוירופטי בחולי טרשת נפוצה מבוגרים.”

“תרופה” זו אינה אלא מיצוי מלא באלכוהול של קנאביס, הכולל מלבד כמות מדודה של שני הקנבינואידים הנפוצים, THC ו-CBD גם קנבינואידים נוספים. בניגוד ל- Marinol, שמהווה חיקוי סינתטי של THC בלבד, סטיבקס מהווה מיצוי מלא של כל הצמח. כלומר, סטיבקס איננה אלא קנאביס שנארז בדומה לתכשיר רפואי, ונמכר על-ידי חברת תרופות. היא ניתנת כתרופה בישראל בהתוויה לחולי טרשת נפוצה באמצעות מרשם רופא, ולחולים אחרים הוא ניתן שלא בהתוויה (נניח כאבים ללא טרשת נפוצה) באמצעות מרשם רופא וטופס 29ג’ – “תרופה שאינה בהתוויה”.

נדגיש, מדובר במיצוי של קנאביס, כמו כל קנאביס אחר, שניתן בישראל ללא צורך ברישיון, באמצעות מרשם רופא או מרשם+29ג’. זהו מיצוי קנאביס זהה או כמעט-זהה למיצוי שמייצרות בארץ החברות לגידול קנאביס. באתר של חברת GW Pharmaceuticals מצוין במפורש שסטיבקס הוא מיצוי מלא ומכיל קנבינואידים רבים וחומרים נוספים המצויים באופן טבעי בצמח. המוצר מכיל גם אלכוהול ותמצית של טעם מנטה.

כלומר, הטענות בדבר מסוכנות-לכאורה של הקנאביס, וההסברים המפולפלים לרפורמות ולתהליכי ההסדרה, מאבדים את אחיזתם במציאות כשמניחים על השולחן בקבוקון של סטיבקס. זה חוקי לגמרי, ונחשב ל”תרופה” לפי משרד הבריאות. להבדיל מקנאביס סתם לשימוש רפואי, אין צורך בהתערבות היק”ר (היחידה לקנאביס רפואי), וזה רק מאד מאוד יקר: עלות השימוש היא כ-3000 ₪ בחודש, בערך פי 8 מעלות רישיון לקנאביס בישראל.

הסדרה ומדיקליזציה

למרבה הפליאה (והשעשוע), בכירי משרד הבריאות מתארים את ההסדרה-לכאורה של הקנאביס הרפואי באמצעות המושג “מדיקליזציה“. ככל הנראה, הם לא מכירים את המטען הביקורתי שטמון במונח זה. המושג “מדיקליזציה” מופיע לראשונה אצל המבקר החברתי החשוב איבן איליץ’, בספרו “נקמת הרפואה” (עם עובד, 1978), כדי לבקר את הצדדים השליליים שבהשתלטות הרפואה על חיינו.

“מדיקליזציה”, לפי איליץ’, היא תהליך חברתי שמגדיר-מחדש התנהגויות ומצבים מהיום יום, שבעבר הוגדרו באופנים שונים, כמחלות או כהפרעות בהן רק מומחים בעלי אוטוריטה רפואית יכולים לטפל.

מדיקליזציה כוללת גם סוג של פיקוח חברתי, כשסוגיות חברתיות עוברות לשיפוטו של הממסד הרפואי על שלוחותיו השונות (למשל, הפרעות קשב וריכוז המטופלות בתרופות). לעיתים המחיר של מדיקליזציה הוא חברתי בלבד, ולעיתים המחיר הוא גם בריאותי, כשהטיפול והפיקוח הרפואיים פוגעים במטופלים, תופעה שלפי איליץ’ הגיע כבר בשנות ה-70 לכדי מגפה אותה הוא כינה “יאטרוגנזיס” (“יאטרו”-רופא, “גנזיס”-מקור), כשדוגמאות בולטות שלה הן ההשלכות של טיפול-יתר בתרופות למצבים שונים, כולל דיכאון, או פגיעות מטעויות רפואיות או מתופעות-לוואי של תרופות.

לטעמנו, הקשיים ומניעת טיפול מחולים ואחרים שנזקקים לקנאביס הם מקרה מובהק של “יאטרוגנזיס”, פגיעה על-ידי רופא. ברשותנו מידע על מטופלים רבים שמצבם הורע עקב עיכוב בהוצאת רישיונות, חיובם בקבלת טיפול “קונבנציונאלי” הכרוך בתופעות לוואי, או ביטול רישיון או הפחתת מינון: זו פגיעה במטופלים בשם הפיקוח הרפואי וקדושת ההבחנה שבין תרופות “אמיתיות” לבין “סמים” מסוכנים-לכאורה המתחזים-לתרופות כגון קנאביס.

זאת ועוד, הנתונים מארה”ב שהוצגו לעיל, לפיה חלה ירידה בהתמכרויות, אשפוזים ותמותה מתרופות אופיאטיות עקב השימוש בקנאביס (ללא עלייה בפגיעות מקנאביס), מוכיחים שהמצב הנוכחי בישראל שכרוך במגבלות קשות על כל תהליכי האישור של הקנאביס מהווה פגיעה רפואית “יאטרוגנזית” במטופלים. עובדה זו נכונה במיוחד בתוויות המאוד מוגבלות. כך למשל, חולי פיברומיאלגיה נדרשים לעבור שנה של נרקוטיקה “כבדה”, כתנאי לאישור לטיפול בקנאביס.

שפריץ קנאביס מאנגליה

לא במקרה, סטיבקס פטורה מכל תהליכי ה”מדיקליזציה” של הקנאביס הרפואי, מכיוון שהיא כבר “תרופה” במשמעות היחידה שבה ככל הנראה מכיר משרד הבריאות: חומר שנמכר על-ידי חברת תרופות. דברים אחרים שמסייעים לחולים לשפר את מצבם אינם “תרופות”, גם אם הם יעילים ממש כמו (ולעיתים אף יותר) מ”תרופות”, וגם אם הם ממש זהים ל”תרופות”.

הסטיבקס מגיע מחברת תרופות באנגליה. הרבה כסף הושקע שם בשביל למצות קנאביס. הם יודעים בדיוק כמה THC ו-CBD יש בכל “שפריץ” של התרסיס, אבל זהו פחות או יותר ההבדל המהותי בין השפריץ מאנגליה לבין הקנאביס שנותנים כאן בשאיפה או בשמן (בכפוף לרישיון). חלק מהחברות בישראל אף מספקות מיצוי קנאביס בתרסיס, ‘שפריץ’, ממש כמו סטיבקס. בקנאביס אפשר כזכור להשתמש גם כפי שהוא (בעישון, אידוי או בליעה), והוא עובד מצוין גם במיצוי שנעשה בתנאים פחות סטריליים מסטיבקס.

כלומר, יש היום אפשרות לקבל בישראל קנאביס רפואי (סטיבקס) ללא רישיון, ללא היק”ר, אבל זה מאוד יקר (ולא בטוח שיותר יעיל, בשל מיצוי התרסיס בחומר אלכוהולי, שעלול לגרום לכיבים בפה ובלשון, וכן אינו מתאים לילדים או לאנשים שרגישים לאלכוהול – כפי שמופיע בעלון לצרכן). קנאביס שפריץ מאנגליה – כן; קנאביס מהערבה או מהגליל – לא.

הפיקוח החברתי ומחיר התרופה

הסטיבקס מעלה שאלות רבות ביחס להסדרה החברתית בהשוואה של מטופלים בסטיבקס לבין מטופלים בקנאביס רפואי “רגיל”.

הרישיון לקנאביס רפואי “רגיל” מציין שעל החולה להשתמש בקנאביס רק בכתובת הרשומה (אפילו אם מדובר בטיפות שמן, או קפסולה), ועליו להיות לבד. כל האיסורים האלה, שלעניות דעתנו אין בהם הצדקה, ומהווים פגיעה קשה בכבוד החולה וברווחתו, לא קיימים בנוגע לסטיבקס.

כלומר, ניתן להשפריץ מיצוי קנאביס מאנגליה בכל עת ובכל מקום, גם תוך כדי נהיגה, ללא כל הפרעה, אבל עבור מיצוי קנאביס שיוצר בישראל בקיבוץ בערבה, צריך קודם כל רישיון (תהליך ארוך, יקר ומפרך), ואז מוטלות מגבלות בתנועה (שימוש רק בכתובת הרשומה), + איסור נהיגה ולבד.

כמו כן, אין איסור על נהיגה למשתמשי סטיבקס, למרות שבדיקות דם, למשל, יימצאו במשך שבועות אותם תוצרי פירוק של THC בקרב משתמשי סטיבקס ובקרב משתמשי קנאביס “רגיל”, שלפי תקנות משרד התחבורה מנועים מנהיגה עם תוצרי פירוק כאלה בדם (נחשב לנהיגה בשכרות).

חלק מחברות הגידול בישראל כבר מייצרות מיצויי קנאביס איכותיים, בדומה לסטיבקס, ויש בארץ יצרנים נוספים. כך למשל, בבית חולים הדסה פועלת חברה שמספקת מוצרי קנאביס שונים בהם משתמשים במחלקת השתלות מח עצם. שם משתמשים בקנאביס הן לשיכוך כאבים והן כנגד מחלת דחיית השתל (Graft-versus-host disease GvHD) . במחלקה זו אין צורך לשלוח את החולים לקנות סטיבקס יקר. גם מחיר היא סוגיה חברתית עליה משרד הבריאות אמור היה לתת את הדעת.

כיום, משרד הבריאות דורש מיצרני הקנאביס המבקשים להיכנס לתחום, לעמוד בתנאים זהים לאלה של חברת GW Pharmaceuticals, בכל הנוגע לייצור של קנאביס. עלות הסדרי האבטחה החדשים להן נדרשות חברת תרופות קיימות, שכבר עוסקות בייצור תרופות מרשם נרקוטיות, היא מיליוני שקלים.

רפואה-מבוססת-ראיות?

משרד הבריאות מתיימר להציג מדיניות מאוזנת ורציונאלית בנושא הקנאביס. מאחר שמדובר לכאורה בסם מסוכן, נזהרים בשימוש בו, עד שהנושא ייחקר. בפועל, למרות שיש בישראל כבר כ-30,000 מטופלים בקנאביס, נמנע משרד הבריאות מלחקור את השימוש בקנאביס ואת מאגר המטופלים בקנאביס, שיכולים היו להוות מאגר מידע מדהים, כולל לעניין השפעות ארוכות הטווח של השימוש בקנאביס.

לא נערכו מחקרים אפידמיולוגיים יזומים בנושא קנאביס על-ידי משרד הבריאות (וכזכור, מחקר על הפחתה בתרופות בקרב משתמשי קנאביס רפואי שערכה קופת חולים מכבי נגנז). אין מחקר, ולכן אין נתונים ומסקנות, וניתן להמשיך ולטעון טענות לא-מבוססות בדבר מסוכנות-לכאורה של הקנאביס, כדי להצדיק את המשך הגדרתו כסם מסוכן, ואת הדרתו מחולים ומהציבור הרחב כאחד.

עם זאת, גם בהיעדר מחקר רשמי (קול קורא למחקרים במימון משרד הבריאות פורסם לראשונה ב-2016), הציבור הרחב רשאי להתרשם שלא נחשפו עד כה כל תופעות חברתיות או רפואיות קשות עקב העלייה הגדולה בשימוש בקנאביס רפואי, ושהאזהרות מפניו הן ככל הנראה מוגזמות או אף חסרות-ביסוס. אם משרד הבריאות מסתייג ממסקנה זו, אין לו אלא להלין על עצמו שלא הזמין ומימן מחקרים שאמורים היו להעמיד עובדות על דיוקן.

במקום מחקרים אפידמיולוגיים פשוטים וזולים, שיסקרו השלכות של השימוש בקנאביס, ניגשות כיום חברות התרופות למחקרים מסוג אחר, יקרים מאוד, כאלה שיובילו לתרופות מבוססות קנאביס שהן מוגנות-פטנט. תרופות כאלה יהיו כמו הסטיבקס, מאוד יקרות, וחסינות מהבירוקרטיה שבמשרד הבריאות מייחד רק לקנאביס פשוט להמונים.

תרופות אלה יעמדו לכאורה בתנאי של רפואה מבוססת-עדויות (Evidence based medicine: EBM). גרסה כזו של EBM אפשר לעשות רק עם מאות מיליוני דולרים, משהו שרק חברות תרופות מסוגלות לעשות (ויש לא פעם חילוקי דעות על התוצאות). מחקר של המאגר המדהים של משתמשי קנאביס רפואי בישראל עשויה הייתה לייתר תחליפים יקרים אלה.

למעשה, ההסדרה-לכאורה של הקנאביס, והפטור שממנה נהנית תרופת הקנאביס סטיבקס, מצביעה על אפיון בולט של הרפואה בימינו: התרחקותה מהבוטניקה. בעבר, חלק חשוב מהכשרת הרופאים הייתה היכרות עם צמחי מרפא, והיכולת למצות מצמחים אלה תרופות, כולל מהקנאביס. כיום, מעטים הרופאים שהם בעלי ידע כלשהו בצמחים, לתזונה או לשימוש כתרופות.

על רקע זה, ההתנגדות לקנאביס מצביעה על דעות קדומות שמקורן בבורות רווחת בקרב הרופאים, שלמדו שתרופות באות באריזת יצרן בלבד. קשה להם להסתגל לרעיון שייתכן טיפול רפואי שהוא מבוסס-צמחים. אם יש בצמח תועלת, הם חושבים, ניתן יהיה לבודד ממנו את “המרכיב הפעיל”, אף שבמקרה של הקנאביס דווקא התרכובת הכוללת חיונית, ולא רק THC או CBD. עיקרון זה, “אפקט הפמלייה” (entourage effect) הודגם במחקרים עליהם התבססו יוצרי הסטיבקס (Russo & McPartland, 2003).

לקראת דה-מדיקליזציה

הקנאביס אינו זקוק למדיקליזציה, להפיכתו למוצר של חברת תרופות, אלא לדה-מדיקליזציה: להיתר החברתי להשתמש בו כתרופה, ללא הסנקציות החברתיות שכיום נלוות לשימוש זה.

את הקנאביס אפשר וצריך לגדל בתנאי ייצור הולמים (ללא חומרי הדברה וכו’), כמו כל צמח אחר, ולייצר ממנו טיפולים יעילים וזולים. השנים האחרונות הוכיחו זאת מעבר לכל ספק. לאור זאת, לא ניתן להצדיק את הקשיים שמשרד הבריאות מערים על קבלת טיפול מבוסס-קנאביס, על-חשבון החולים וסבלם.

הפטור המוחלט שזכה קנאביס בדמות הסטיבקס מהבירוקרטיה שחלה על קנאביס רפואי “רגיל” חושפות את סדר היום של משרד הבריאות, או לפחות את נטיות הלב של בכיריו: העדפת תרופות יקרות על-פני טיפול זול בצמח טבעי; חשדנות כלפי צמחים, ריפוי טבעי ורפואה בוטאנית. הגיע הזמן לשנות סדר יום מיושן זה.

* צחי קליין, חוקר קנאביס ויוצר סרטים. בוגר תואר שני בלימודי הסביבה באוניברסיטת תל אביב. חוקר השפעות של השימוש בקנאביס רפואי על בריאות חולים ועל רווחת מטופלים. *