כיסוי הוצאות קנאביס רפואי: חברות הביטוח יממנו 40% מהוצאות הרכישה?

מטופלים שמעוניינים להגדיל את סיכוייהם לקבל החזר כספי עבור הוצאות בגין רכישת קנאביס רפואי, יכולים להגיש בקשה כזו כעת, שגם אם תידחה, אולי תאפשר להם להיכלל בהסדר הפשרה שעומד להתגבש במסגרת הליך גישור שמנהלים מטופלים שהגישו תביעה ייצוגית נגד חברות הביטוח

כשנתיים לאחר שארבעה מטופלי קנאביס רפואי הגישו במרץ 2021 תביעה ייצוגית נגד שלוש חברות הביטוח הגדולות “מגדל”, “הראל”, “הפניקס”, בדרישה לקבל החזר כספי על הוצאות בגין תשלומים עבור רכישת קנאביס רפואי בבתי מרקחת, למגזין קנאביס נודע כי במסגרת שיחות גישור אליהן נשלחו הצדדים על ידי בית המשפט, המתנהלות בחודשים האחרונים אצל השופטת בדימוס הילה גרסטל, מתחיל להירקם בסיס להסכמה על פשרה.

עוד נודע למגזין קנאביס, כי במסגרת השיחות לפשרה, אם אכן תתקבל כזו לבסוף, עשויים הצדדים להסכים להחזר של כ-40% מההוצאות על קנאביס רפואי למטופלים המבוטחים בביטוח הכולל מימון תרופות שמחוץ לסל הבריאות, בדגש כמובן למי שכבר הגישו (או יגישו עד מועד ההסכמה) תביעה לחברות הביטוח בדרישה לקבלת החזר כספי, ולמי שיוכלו להציג קבלות מבתי מרקחת על רכישת הקנאביס הרפואי במהלך 3 השנים האחרונות.

כלומר, אמנם לא ידוע בשלב זה מה יכלול ההסכם הסופי, אך מי שיגיש כבר עכשיו בקשה (“תביעה”) להחזר כספי אל חברת הביטוח שלו, גם אם בתגובה יקבל מכתב דחייה לבקשה, יגדיל את הסיכוי שלו להיכלל בהסדר הפשרה הסופי (ללא קשר לשאלה באיזו חברת ביטוח מדובר, מכיוון שבמקביל מתנהלים תיקי תביעות ייצוגיות דומות גם מול חברות ביטוח אחרות – הממתינים להחלטה בתיק זה כדי להתקדם).

השופטת בדימוס הילה גרסטל (צילום: פלאש90)
מנהלת את הדיונים להסדר גישור בתיק התביעה הייצוגית נגד חברות הביטוח להחזר כספי על הוצאות קנאביס רפואי – השופטת בדימוס הילה גרסטל (צילום: פלאש90)

כזכור, במסגרת התביעה הייצוגית הראשונה, ארבעת המטופלים דרשו ראשית החזר הוצאות בסך 31,614 ש”ח עבור עצמם, זאת בגין הוצאות על רכישת קנאביס בשלוש השנים האחרונות (המקסימום האפשרי בתביעות ביטוח), וכן החזר דומה בסך כולל של יותר מ-79 מיליון ש”ח לכלל המטופלים הרלוונטיים האחרים, כלומר כאלה המחזיקים בביטוח פרטי למימון תרופות מחוץ לסל, שאת מספרם הם העריכו בכ-10,000.

הויכוח בין הצדדים בתביעה התמקד במהות המונח “תרופה”. בעוד שחברות הביטוח טוענות כי על פי משרד הבריאות קנאביס איננו “תרופה”, הפוליסה הביטוחית של החברות עצמן מגדירה את המונח הזה באופן אחר, לפיו תרופה היא “כל חומר כימי או ביולוגי אשר נועד לטיפול במצב רפואי, מניעת החמרתו או מניעת הישנותו, כתוצאה ממחלה או תאונה”. לטענת התובעים, “על פי תנאי הפוליסה, חומר כזה יכוסה על ידי חברת הביטוח”.

מנגד, לטענת חברות הביטוח, קנאביס רפואי אינו רשום כאמור בפנקס התרופות בישראל וכאמור אינו מוגדר באופן רשמי כ”תרופה”, ולכן לא חלה עליהן החובה החוקית לממן טיפול זה. לחיזוק טענותיהן קבעו חברות הביטוח כי “העובדה שהגורם המאשר שימוש בקנאביס הינו היחידה לקנאביס רפואי במשרד הבריאות, מעידה כי אינו תרופה”. טענה נוספת שלהם היתה ש”קנאביס רפואי אינו תרופה אלא סם רפואי ולכן אינו מכוסה”.

בתגובה צירפו התובעים לתיק התביעה הייצוגית חוות דעת מומחה מטעם ד”ר פזית שקד, שקבעה כי קנאביס רפואי דווקא כן עונה להגדרה של “מהי תרופה”. בחוות הדעת ציינה המומחית בין היתר כי “מספר הולך ועולה של חברות ביטוח כולל באוסטריה, גרמניה, דנמרק, לוקסמבורג, קנדה וניו זילנד, מכירות בקנאביס רפואי כהוצאה תרופתית מוכרת ומשתתפות בעלות התכשירים”.

עוד לטענת התובעים, גם אם קנאביס לא מוגדר כ”תרופה” על פי חוק, הרי ש”כאשר קנאביס רפואי בא בהגדרת ‘תרופה’ במסגרת חוזה ביטוחי, ומאושר לשימוש בהתוויה רפואית, הרי שמוטלת על הנתבעות, חברות הביטוח, החובה לכסות את עלות ההוצאות הנדרשות לרכישתו”. לדבריהם, “די בעובדה שמספר רב של מדינות במערב מתירות שימוש רפואי בתכשירי קנאביס רפואי כדי לבוא בגדר הכיסוי”.

כאמור, בסופו של דבר בתום הדיונים בהליך הגישור, צפויים הצדדים להגיע לסכום ביניים שאיננו 100% כפי שנדרש בתביעה ואיננו 0% כפי שדורשות חברות הביטוח, וככל הנראה, תהיה “התכנסות” לנתון-אמצע של כ-40%. לא ידוע בשלב זה האם ההסכמה, אם וכאשר תתקבל, תכלול גם מטופלים חדשים שיחזיקו בביטוח דומה לאחר ההגעה להסכם פשרה, שעשוי להתקבל כבר במהלך השבועות או החודשים הקרובים.

איזה קנאביס אתה?

כיום ניתנים החזרים כספיים על קנאביס רפואי רק לנפגעי תאונות עבודה, נכי צה”ל ונפגעי פעולות איבה, ולא לנפגעים אחרים. לאחרונה חשף מגזין קנאביס כי המדינה, דרך משרד הביטחון, ביטוח לאומי וקופות החולים, מממנת החזרים שכאלה בסכום של כ-100 מיליון שקל בשנה. אם הפשרה תתקבל, יהיה מדובר בסכום גבוה בהרבה כמובן, שיכול להגיע לכ-360 מיליון נוספים (40% מ-750 ש”ח לחודש בממוצע כפול כ-100 אלף מטופלים).

המשך קריאה
Back to top button
x
Close

אופס!

אנא בטלו את חוסם הפרסומות כדי לצפות בתוכן באתר