פסק הדין שיחייב חברות ביטוח להחזיר מיליוני שקלים למטופלים?
פסק דין טרי מחייב את חברת "ביטוח ישיר" לשלם החזר כספי למטופלת בעבור רכישת קנאביס רפואי. כמו בתביעה ייצוגית שעדיין מתנהלת בנושא, חברת הביטוח טענה כי קנאביס אינו מוגדר כ"תרופה" ולכן אין חובה לממן רכישתו. בית המשפט קבע כי בהקשר לפוליסת הביטוח, כן ניתן להגדירו כך
בעוד שתיק הדגל שעוסק בחובה או אי-החובה של חברות ביטוח לשלם החזר הוצאות לרכישת קנאביס רפואי למבוטחים, נמצא עדיין בדיונים בבית המשפט במסגרת תביעה ייצוגית שהוגשה בשנה שעברה בסך 79 מיליון ש”ח, בסוף השבוע קבע בית המשפט בתיק אחר, נפרד, כי לפחות חלק מטענות המטופלים בתביעה הייצוגית הן למעשה נכונות.
על פי פסק הדין הטרי (PDF), שניתן בשבוע שעבר בבית המשפט לתביעות קטנות בחיפה, קנאביס רפואי אמנם לא מוגדר כתרופה על פי חוק, אך כן ניתן להגדירו כתרופה בהקשר לסעיפים הנוגעים למימון טיפולים ותרופות למבוטחים בפוליסות ביטוח הכוללת כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות.
בהתאם, הרשם הבכיר אדי לכנר קבע בפסק הדין כי חברת “ביטוח ישיר” (איי.די.איי. חברה לביטוח בע”מ) תממן החזר הוצאות עבור רכישת קנאביס רפואי למטופלת שהגישה נגדה תביעה קטנה.
לא ניתן לדעת האם פסק הדין החדש ישפיע גם על ההליך בתביעה הייצוגית, שבינתיים אגב הופנה על ידי השופט להליך גישור בין הצדדים, בעיקר מכיוון שבתביעה הייצוגית טענו חברות הביטוח שתרופה מכוסה רק אם היא מוכרת כתרופה במדינות העולם המערבי ובתיק זה הנושא כלל לא נידון, וכן מכיוון שמדובר בערכאה נמוכה (בימ”ש לתביעות קטנות).
עם זאת, כן מדובר בפעם הראשונה בה ניתנת הכרעה מסוג זה, כך שאם חברת הביטוח לא תערער עליה, או אם היא תערער עליה אך תידחה בהליך בערכאה גבוהה יותר, ייתכן שמדובר יהיה במה שיוביל בהמשך לבשורה לכלל מטופלי הקנאביס הרפואי בישראל המחזיקים בפוליסות ביטוח שכוללות כיסוי לתרופות מחוץ לסל, שיוכלו אולי לקבל החזר הוצאות גם הם.
כזכור, הויכוח בין 4 התובעים בתובענה הייצוגית לבין חברות הביטוח המסרבות לממן החזר הוצאות עבור רכישת קנאביס רפואי, הוא שהתובעים עומדים על כך ש”תרופה” על פי הסעיף הרלוונטי בפוליסת הביטוח, היא “חומר כימי או ביולוגי אשר נועד לטיפול במצב רפואי… כתוצאה ממחלה או תאונה”. לכן הם זכאים לטענתם להחזר שכן קנאביס עונה לכאורה להגדרה זו.
מנגד, לטענת חברות הביטוח בתביעה הייצוגית, קנאביס רפואי אינו רשום בפנקס התרופות בישראל ואינו מוגדר באופן רשמי כ”תרופה”, ולכן לא חלה עליהן החובה החוקית לממן טיפול זה, גם אם באופן תיאורטי ניתן לפרש את ההגדרה בפוליסת הביטוח כמתאימה גם לקנאביס רפואי.
בתיק החדש, שפסק הדין בו ניתן כאמור בסוף השבוע, קובע הרשם הבכיר לכנר כי להבנתו, למרות שקנאביס לא מוגדר כתרופה בחוק, כן ניתן להגדירו כתרופה על פי הגדרתו בפוליסת הביטוח.
“הפרשנות להגדרה מהי ‘תרופה’ כהגדרתה בפרק ‘תרופות מיוחדות’ (בפוליסת הביטוח, מ.ק) היא מושא המחלוקת,” כתב לכנר בפסק הדין. “הנתבעת (ביטוח ישיר, מ.ק) תולה את כל יהבה ומבססת את טענות ההגנה העיקריות בסעיף האמור, וטוענת כי המקרה אינו עונה להגדרה של תרופה”.
“איני שותף למסקנה זו,” הסביר. “ראשית, נשאל האם הקנאביס נועד לטיפול במצב רפואי כפי שמתבקש בסעיף האמור, על שאלה זו ניתן לענות בחיוב. שנית, נשאל האם הטיפול הרפואי בגינו צורכת התובעת קנאביס הוא כתוצאה ממחלה כאמור בסעיף, גם על שאלה זו ניתן להשיב בחיוב. אם כן, השאלה היחידה במחלוקת, וגם טענת ההגנה המרכזית של הנתבעת, היא כי הקנאביס אינו חומר ביולוגי או כימי ומכאן שאינו עונה להגדרה של תרופה. איני שותף למסקנה זו.”
לדברי הרשם לכנר, “מדובר בניסיון של הנתבעת (“ביטוח ישיר”, מ.ק) לערער על היותו של הקנאביס תרופה. הפרשנות המתאימה של הפוליסה מתיישבת יותר עם המסקנה כי קנאביס כן עונה להגדרה של תרופה לפי סעיף 2.2 לפוליסה מאשר לא. מקריאת לשון הסעיף בפוליסה אני סבור כי הסעיף האמור נועד למעשה להחריג טיפולים, פרוצדורות וטכנולוגיות למיניהם שלפי התוויתם אין בהם הצדקה לתת לחולה מסוים טיפול רפואי לצורך שיפור במצבו.”
לבסוף כתב כי “כשם שידעה חברת הביטוח להחריג טיפולים קוסמטיים, אסתטיים, תוספי מזון ועוד, כך היה מצופה ממנה לנקוט בלשון ברורה ובאופן חד משמעי ולסייג גם צריכה של קנאביס רפואי. משלא עשתה כן, ניתן להניח כי לא התכוונה להחריג צריכת קנאביס, ורק עתה, כשהיא נאלצת להתמודד עם חוסר הבהירות מנסה הנתבעת להתחמק מתשלום ומנסה להיתלות במושגים על מנת להיחלץ מהתשלום”.
כאמור, ההליך בתובענה הייצוגית בעניין זה עדיין מתנהל, בשלב זה במסגרת גישור, בין ארבעה ישראלים בעלי רישיון קנאביס רפואי – שולמית ריקלין, יצחק קדוש, זאב אולקסין ושרון אריה – לבין שלוש חברות הביטוח הגדולות “מגדל”, “הראל”, “הפניקס”. לא ידוע האם פסק הדין הטרי ישפיע על ההליך בייצוגית וכיצד, ולא ידוע האם בכוונת “ביטוח ישיר” לערער על ההחלטה.
תגובת ביטוח ישיר: “הפוליסה שרכשה התובעת מכסה תרופות שנועדו להביא להחלמה ולא מוצרים שרק מפחיתים כאב, שזו סיבת הצריכה של קנאביס, גם לפי עובדות פסק הדין. לפיכך, לדעת החברה, טעה ביהמ”ש לתביעות קטנות בהחלטתו והחברה לומדת את פסק הדין ובוחנת את צעדיה בעניין.”
