תביעה נגד מכבי: ביטלה למטופל החזר כספי על קנאביס רפואי

מאז הרפורמה בענף הקנאביס הרפואי ועליית המחירים מ-370 ש"ח בחודש לעד 2,000 ש"ח ויותר, קופות החולים מנסות לכאורה להתחמק מכיסוי החזר כספי למבוטחים, כך טוען י' ממרכז הארץ, נפגע תאונת עבודה, שהגיש לאחרונה תביעה נגד "מכבי" שלאחר 5 שנים חדלה מלממן לו את הטיפול

אחד מכשליה הגדולים של הרפורמה בשוק הקנאביס הרפואי, יודע כל מטופל, הוא הזינוק במחירי הקנאביס. תופעה מטרידה הקשורה ככל הנראה בעליית המחירים הזו, היא ניסיון של קופות החולים להתנער מהחזרים כספיים עבור קנאביס שאותם הן מחוייבות לשלם לחלק מהמטופלים, בהם גם כאלה שנפגעו בתאונות עבודה. בעוד שבאסדרה הישנה ההחזר הכספי היה פעוט יחסית, 370 ש”ח לחודש, כעת הן נאלצות לממן עד אלפי שקלים בחודש עבור המטופלים הזכאים.

דוגמא מקוממת למקרה כזה היא סיפורו של י’ מאזור המרכז, שנפצע בשנת 2013 בגבו בתאונת עבודה. בעקבות אותה תאונה הוא הוא החל להיות מטופל בקנאביס רפואי החל מנובמבר 2016 ועד היום. בשיחה עם מגזין קנאביס הוא מתאר כיצד מנסה לטענתו קופת חולים “מכבי” להתנער ממחויבותה לתשלום עלויות הקנאביס הרפואי. כידוע, במקרים של תאונת עבודה זכאים המבוטחים להחזר הוצאות על רכישת קנאביס רפואי.

“שלוש שנים אחרי שנפגעתי בתאונת העבודה, בשנת 2016, עברתי ניתוח שאחריו חלה החמרה במצבי והוכרתי בביטוח הלאומי כבעל נכות של 19%”, מספר י’. “על פי פרוטוקול אותה החלטה, לאחוזי הנכות הללו יש קשר סיבתי לאותה תאונת עבודה משנת 2013. במקרים כאלה, על פי הסדר בין קופת חולים מכבי לביטוח לאומי שנקרא תקנה 3, הקופה מחויבת לתת לי החזר כספי עבור התרופות שאני מטופל בהן ואכן החל מנובמבר 2016, לאחר שרופאת כאב של קופת החולים מכבי רשמה לי קנאביס רפואי וגם סייעה לי בהוצאת הרישיון, קיבלתי גם את הקנאביס וגם החזר כספי על העלות שלו.

“הכל היה טוב ויפה, עד יולי 2020. באותו חודש עברתי מקום מגורים והתבקשתי להגיש את התיק הרפואי שלי לרופאת המחוז החדש, כדי לקבל ממנה את האישורים הנדרשים לרישיון לקנאביס הרפואי ולהחזר הכספי עבורו.

“אותה רופאת המחוז החליטה שהיא לא מאשרת את הרישיון שלי, בטענה שסבלתי מכאבים גם לפני שנרשם לי הקנאביס בשנת 2016, כלומר לפני הניתוח, וכן לטענתה גם לפני תאונת העבודה שעברתי. אבל הטענות הללו לא רלוונטיות, כי מה שחשוב הוא שבפרוטוקול של הביטוח הלאומי יש זיקה בין אחוזי הנכות שקיבלתי לתאונת העבודה שעברתי. על הזיקה הזו יש לי אישור חלוט מהביטוח הלאומי משנת 2016, ועל סמך זה מכבי אמורים לאשר לי את הרישיון ואת ההחזר הכספי”.

אכן, במכתב שנשלח לי’ מרופאת המחוז החדשה, היא מפרטת את ההיסטוריה הרפואית שלו החל משנת 2004, אז החל להתלונן על כאבים בגבו, וטוענת כי “הצורך בקנאביס רפואי נובע משינויים ניווניים קשים בגב המותני, שהחלו שנים רבות טרם התאונה שהוכרה (בביטוח הלאומי). עוד טרם התאונה נזקקת לטיפול במשככי כאבים בתדירות גבוהה, כולל זריקות וולטרן תכופות, טיפולים נרקוטיים וטיפולים פולשניים במרפאת כאב. 

“בהתאם לכל האמור לעיל”, סיכמה הרופאה, “אינך זכאי להמשך השתתפות מכבי ברכישת קנאביס רפואי כנפגע עבודה”.

לדברי י’, “אחרי ההחלטה של רופאת המחוז החדשה ניסיתי לתקשר עם הקופה בכל מיני דרכים, אי-מיילים טלפונים ועוד, וכשראיתי שאין תגובה הגשתי נגדם תביעה לבית המשפט. הדיון הראשון התקיים ב-24 למרס והייתי בו נסער מאוד, כי הבנתי שאולי לוקחים ממני את התרופה שלי. בסופו של דבר השופטת אמרה שלא הגשתי את המסמכים לבית המשפט בצורה מסודרת כמו שצריך, ונתנה לי הזדמנות לעשות זאת שוב. כעת לקחתי עורך דין שייצג אותי ואנחנו מחכים לדיון הבא, שיתקיים בחודש יוני”.

מה אתה עושה בינתיים מבחינת הטיפול בקנאביס רפואי?

“מאוגוסט 2020 אני למעשה מממן לעצמי את הקנאביס ללא החזרים. יש לי רישיון ל-40 גרם בחודש והעלות היא בסביבות 1,100 שקלים כל חודש. אני אדם עם נכות שחי מקצבת נכות, רק בדצמבר האחרון חזרתי לעבוד בחצי משרה ואני מרוויח 4,000 שקלים בחודש, אז כמובן שהקנאביס זו הוצאה שמאוד כבדה עלי.

מה לטענתך הקשר בין הרפורמה בענף, לניסיון של קופות החולים להתחמק מהחזר הוצאות?

“אחרי שחקרתי קצת את הנושא, הבנתי שיכול להיות שיש קשר בין ההחלטה של הקופה לרפורמה בקנאביס הרפואי מכיוון שבתחילת הדרך הרי הייתי משלם סכום קבוע של 370 שקלים בחודש, שכנראה אותו לא היתה לקופה בעיה גדולה מדי להחזיר. אבך אחרי הרפורמה, כשהמחירים עלו מאוד, הבנתי שהמגמה בכל קופות החולים היא לנסות להתנער מההחזרים האלה, למרות שיש להן הסדרים שונים עם הביטוח הלאומי”.

על ההסדרים הללו בין הקופות לביטוח הלאומי מפרט בשיחה עם מגזין קנאביס עו”ד אלי זילכה, פרקליטו של י’. לדבריו, “בגלל הפציעה בתאונת העבודה הוכר י’ בביטוח הלאומי בשנת 2016 כבעל 19% נכות, שנגרמו כתוצאה מהתאונה, ואת זה חשוב להדגיש. אגב, היה לו מצב בריאותי קודם שגם בגינו נקבעו לו אחוזי נכות, אבל ב-2016 הביטוח הלאומי שקלל הכל וקבע לו 19% בהקשר לתאונת העבודה.

“עכשיו, על פי תקנה בשם תקנה 3, שהיא למעשה הסדר בין קופת החולים מכבי לביטוח הלאומי בכל מה שקשור לתאונות עבודה, כשהביטוח הלאומי כותב שאחוזי הנכות הם בהקשר לתאונת העבודה, הקופה צריכה לשלם לי’ החזר על התרופות שהוא מקבל כדי לטפל במצבו. אגב, זה המצב גם עם כל מטופל אחר במצב דומה, וכמובן שלא רק עם תרופות כמו קנאביס. על פי ההסדר, אם בביטוח הלאומי מוצאים זיקה בין הפציעה בתאונת העבודה לאחוזי הנכות שנקבעים, הקופה צריכה להחזיר את עלות התרופות למטופל”.

למה נועד ההסדר הזה?

“כשיש תאונת עבודה, עולה מן הסתם שאלה בנוגע לתשלום התרופות והטיפולים. הרי מי אמור לשלם את זה? המעסיק? המדינה? המטופל? לכן מגיע ההסדר הזה, שקובע שאם הביטוח הלאומי החליט שיש זיקה בין הנכות לבין התאונה, קופת החולים תישא בהחזרים על התרופות. בנוסף, על פי ההסדר, מותר לקופה לערער על החלטת הביטוח הלאומי ולדרוש חוות דעת של רופא חיצוני.

“במקרה של י’, במכבי עשו שתי טעויות. ראשית, הם טענו שהחלטת הביטוח הלאומי לגביו בוטלה, ולכן לא מגיע לו החזר על התרופות. הדבר הזה לא נכון, כי ההחלטה של ביטוח לאומי משנת 2016 שבה נקבעו לו אחוזי הנכות שנגרמו בגלל התאונה היא שרירה וקיימת והיא החלטה חלוטה. מה שנכון הוא שבקשות מאוחרות יותר שלו לאחוזי נכות נוספים, שהוגשו בגלל החמרה נוספת במצבו, אכן נדחו, אבל הן לא ביטלו את ההחלטה משנת 2016.

“בנוסף, במכבי טענו גם שהרופאה שלהם טעתה בכך שרשמה לי’ קנאביס רפואי מלכתחילה. בנוגע לטענה הזו אמרנו כי גם אם היא טעתה, ונניח שכן, מטעם מי היא אותה רופאה? של מי האחריות? הרי היא רופאה של קופת חולים מכבי, והקופה צריכה לשאת באחריות ולעמוד מאחורי ההחלטה של הרופאה שלה.

“בנוסף, אם היא טעתה, מדוע אותה החלטה לטפל בקנאביס רפואי חודשה כמה וכמה פעמים במהלך השנים על ידי מכבי, ורק במקרה בגלל שי’ עבר מחוז הרופאה החדשה אמרה לפתע שכלל לא מגיע לו החזר על קנאביס? אנחנו מצידנו הגשנו ערעור לביטוח הלאומי על ההחלטה של רופאת המחוז, כדי שנקבל מהביטוח הלאומי אסמכתא חדשה וברורה לזכאותו של י’ להחזרים על הקנאביס, ואנחנו ממתינים לדיון הבא בבית המשפט”.

בתום אותו דיון בביהמ”ש קבע השופטת כי עוד קודם לדיון שיערך בחודש יוני יגיש המוסד לביטוח לאומי את התייחסותו לשאלה האם הוא מכיר בקשר הסיבתי בין הניתוח משנת 2016 או ניתוחים אחרים לבין תאונת העבודה.

קופ”ח מכבי סירבה להתייחס לטענות ומסרה רק כי “הקופה תמסור התייחסות מפורטת בבית המשפט”. 

כזכור, במקרה אחר מלפני כשנה תושב תל אביב בן 52 זכה בהחזר כספי בסך כ-18,000 ש”ח לאחר תביעה שהגיש נגד קופת חולים ‘כללית’ בסוגיה דומה. אמנם לקראת סוף ההליך המשפטי התרצתה קופת החולים ונאותה להעביר לו את הסכום אך היא התנתה זאת בכך שלא יינתן פסק דין אלא שהסכום יועבר “לפנים משורת הדין”.

ל’ לא ויתר ודרש להגיע עד פסק דין שיקבע בבירור כי חובה על ‘כללית’ לשלם החזר כספי בגין רכישת קנאביס רפואי לנפגעי תאונות עבודה, זאת לדבריו גם עבור מטופלים אחרים. “אני לא מעוניין לקבל סכומים לפנים משורת הדין,” השיב לבית המשפט. בשיחה עם מגזין קנאביס אמר אז כי “בדקתי ברשת ומצאתי שכל ההליכים בתביעות קודמות נגד כללית בנושא של החזר לנפגעי תאונות עבודה נגמרו בפשרה ללא פסק דין. כלומר שמדובר בניסיון שיטתי, ‘שיטת מצליח’, כדי להימנע מלשלם פיצוי”.

במקביל בחודש שעבר הגישו ארבעה מטופלים בקשה לאישור תביעה ייצוגית נגד שלוש מחברות הביטוח הגדולות בישראל “מגדל”, “הראל” ו”הפניקס”, בדרישה לממן עבורם ועבור שאר המטופלים העומדים בקריטריונים את ההוצאות עבור רכישת הקנאביס הרפואי.

חדשות