ניצחון נוסף: חברת “הראל” תממן החזר כספי למטופל עבור רכישת קנאביס רפואי

השופט קבע: על פי הפוליסה של חברות הביטוח, קנאביס כן מזכה בהחזר למרות שאינו מוגדר "תרופה". זהו פסק הדין השני מסוגו במסגרת תביעות קטנות, במקביל לדיונים שעדיין מתנהלים לגבי תביעות ייצוגיות שהוגשו על סך מיליוני שקלים

השופט סגן הנשיא יניב בוקר מבית המשפט לתביעות קטנות בבאר שבע, חייב בשבוע שעבר את חברת הביטוח “הראל” להחזיר למבוטח את הוצאותיו על רכישת קנאביס רפואי, למרות שהקנאביס אינו מוגדר רשמית כ”תרופה” על ידי משרד הבריאות.

התובע (השם שמור במערכת), הסובל מכאבים קשים לאחר ניתוח וטיפול כושל בתרופות, פנה לקבלת רישיון לקנאביס רפואי. כשדרש מ”הראל” להחזיר לו את ההוצאות עבור רכישת הקנאביס מבית המרקחת, סורב, שכן החזר על קנאביס ניתן כיום רק לנפגעי תאונות עבודה, פעולות איבה ונכי צה”ל.

בתביעה שהגיש לבית המשפט לתביעות קטנות הוא נימק כי על פי הכתוב בפוליסת “הראל”, כמו גם בפוליסות הביטוח של יתר חברות הביטוח, גם תרופה שאינה בסל הבריאות תכוסה אם היא “חומר כימי או ביולוגי” לטיפול רפואי, בתנאי שמאושרת בישראל או במערב, או שההתוויה אושרה לטיפול במצבו של המבוטח.

לא תרופה אבל כן עונה להגדרות שבפוליסה

“הראל” טענה שכיוון שקנאביס לא מופיע ברשימת התרופות המאושרות של משרד הבריאות, הוא לא נחשב תרופה גם לעניין כיסוי ביטוחי, וכי בכל מקרה יש להמתין לפסק דין בתביעה ייצוגית שמתנהלת בנושא זה ועודנה תלויה ועומדת.

השופט דחה את טענות “הראל” וקבע שגם אם קנאביס אינו מוגדר רשמית כ”תרופה”, הגדרת “חומר ביולוגי” בפוליסה כוללת אותו ככזה הזכאי להחזר. הוא ציין שלפי המסמכים הרפואיים, הקנאביס הותווה לתובע לטיפול בכאב לאחר שתרופות אחרות נכשלו.

השופט יניב בוקר (תמונה באדיבות אתר בתי המשפט)
“קנאביס עונה על הגדרת ‘חומר ביולוגי’ בפוליסה” – השופט יניב בוקר (תמונה באדיבות אתר בתי המשפט)

בפסק דינו כתב: “למעשה, בפרק ‘גילוי נאות’ של הפוליסה שצירפה הנתבעת בעצמה… עינינו הרואות כי הנתבעת התייחסה במפורש לאפשרות שתרופה לא תהיה כלולה ברשימת התרופות המאושרות ועדיין תיחשב כתרופה על פי הפוליסה, ובלבד שההתוויה הנדרשת אושרה על ידי הרשויות המוסמכות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח.”

פסק הדין דחה גם את הבקשה לעכב את ההליך עד הכרעה בתביעה ייצוגית, בקובעו שמדובר בתביעה קטנה שנועדה לסייע למבוטח הבודד לממש זכויותיו במהרה.

במקביל: תביעות ייצוגיות בהיקף של עשרות מיליוני שקלים

מדובר במקרה השני של פסיקה כזו תוך כשנה, לאחר שבקיץ 2022 חויבה “ביטוח ישיר” בהחזר דומה בתביעה קטנה בחיפה, פסק דין ששימש בסיס לתביעה הנוכחית. עם זאת, פסקי דין בתביעות קטנות אינם מחייבים ערכאות גבוהות יותר, אך עשויים להשפיע על המגמה המשפטית.

במקביל, מתנהלות כאמור תביעות ייצוגיות נגד “הראל”, “מגדל”, “הפניקס”, “ביטוח ישיר”, “כלל ביטוח” ואחרות. תביעה מ-2021 נגד “הראל”, “מגדל” ו”הפניקס”, דורשת כ-79 מיליון ש”ח עבור כ-10,000 מבוטחים. תביעה נוספת מ-2022 נגד “ביטוח ישיר” ו”כלל” תובעת כ-3 מיליון ש”ח נוספים.

במסגרת הדיונים בהליך הגישור בתביעה הייצוגית הראשונה, סיפרו גורמים המעורים בפרטים למגזין קנאביס כי עלתה אפשרות לפשרה של החזר 40% מהסכום למבוטחים שכבר תבעו והציגו קבלות. המו”מ בעניין זה נמשך, והדיון בתביעה הייצוגית השנייה ממתין להכרעה בראשונה.

פוטנציאל להגדלת ההחזרים בעתיד, אך חברות הביטוח סוגרות פרצה

כיום, רק נפגעי תאונות עבודה מקבלים החזר מחברות ביטוח על קנאביס, בעוד נכי צה”ל ונפגעי פעולות איבה מקבלים החזר ממשרד הביטחון – יחד כ-100 מיליון ש”ח בשנה. פסקי הדין האחרונים עשויים לאפשר תביעות נוספות של מטופלים אחרים.

הערכות ממאי 2023 הן שפשרה בתביעות הייצוגיות על בסיס 40% החזר, עשויה להגדיל ההחזרים בכ-360 מיליון ש”ח נוספים בשנה. עם זאת, כיום מספר המטופלים גבוה יותר, כך שסכום הפשרה העתידי יכול להיות אף גבוה יותר בהתאם, בוודאי אם התובעים ישיגו אחוז גבוה יותר בהליך הגישור.

נציין כי ישנם מטופלים הממהרים כעת להגיש תביעות ביטוח, מתוך הנחה שהדבר יאפשר להם להיכלל בהסדר פשרה עתידי, אם יהיה כזה. יחד עם זאת, יש לציין שחברות הביטוח הזדרזו לעדכן את הפוליסות שלהן, למשל חברת “הראל” שהוסיפה באוקטובר 2023 (PDF), מיד לאחר הגשת התביעה נשוא תיק זה, החרגה מפורשת לקנאביס בפוליסת הביטוח, כך שייתכן שכל החלטה שתתקבל בעניין זה מעתה תהיה תקפה עד למועד זה.

המשך קריאה
Back to top button
Close

אופס!

אנא בטלו את חוסם הפרסומות כדי לצפות בתוכן באתר